Solicitud Conciliación No.: Fecha: / / Estudiante Judicante: No. de Folios: DATOS DEL CONVOCANTE Nombre: _______________________________________________________________________________ C.C.: _________________________________ De: _____________________________________________ Estado Civil: ________________________________________________ Edad: ______________________ Ocupación: _______________________________ Nivel de escolaridad: ____________________________ Dirección: ______________________________________________ Barrio: _________________________ Estrato: _______________ Municipio: ____________________________ Teléfono: ___________________ Celular: __________________________ Correo electrónico: _____________________________________ DATOS DEL APODERADO Nombre: _______________________________________________________________________________ C.C.: _________________________________ De: _____________________________________________ Tarjeta Profesional: ________________________________ Teléfono: ______________________________ Dirección: ______________________________________________ Barrio: _________________________ Correo electrónico: ____________________________________________ DATOS DEL CONVOCADO (1) Nombre: _______________________________________________________________________________ C.C.: _________________________________ De: _____________________________________________ Estado Civil: ________________________________________________ Edad: ______________________ Ocupación: _______________________________ Nivel de escolaridad: ____________________________ Dirección: ______________________________________________ Barrio: _________________________ Estrato: _______________ Municipio: ____________________________ Teléfono: ___________________ Celular: _____________________________ Si es persona Jurídica NIT ____________________________ Representante Legal ___________________________ Correo electrónico: __________________________ DATOS DEL CONVOCADO (2) Nombre: _______________________________________________________________________________ C.C.: _________________________________ De: _____________________________________________ Estado Civil: ________________________________________________ Edad: ______________________ Ocupación: _______________________________ Nivel de escolaridad: ____________________________ Dirección: ______________________________________________ Barrio: _________________________ Estrato: _______________ Municipio: ____________________________ Teléfono: ___________________ Celular: _____________________________ Si es persona Jurídica NIT ____________________________ Representante Legal ___________________________ Correo electrónico: __________________________ GENERALIDADES SOBRE EL CONFLICTO ¿Cuánto tiempo hace que inició el conflicto? __________________________________________________________________________________ ¿El conflicto ha sido con violencia? SI _____ NO ______ Cuanto Tiempo _____________ ¿El conflicto ha sido con intervención de terceros? SI _____ NO ______ HECHOS ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ PRETENSIONES ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ CUANTÍA El valor a conciliar asciende aproximadamente a $ ______________________ PRUEBAS Las aportaré el día de la diligencia SI ______ NO _______ ANEXOS Aporto los siguientes documentos con la solicitud: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Nota transitoria: la presente solicitud tiene un soporte de aceptación por parte del convocante de lo descrito e informado en la presente solicitud de audiencia, así mismo acepta que el desarrollo por plataforma virtual de la audiencia de conciliación y del procedimiento conciliatorio, de acuerdo a lo establecido por el Decreto Ley 491 de 2020, en atención a la Emergencia Sanitaria decretada por el Gobierno Nacional para prevenir el contagio y la propagación de la pandemia Covid-19 Firma: C.C.: De:     SOLICITUD DE AUDIENCIA DE CONCILIACIÓNAC-EX-IN-100-01Versión 401/06/2020 Página 1 de 4  SOLICITUD DE AUDIENCIA DE CONCILIACIÓNAC-EX-IN-100-01Versión 317/10/2018 Página 1 de 4